Molte persone soffrono di fastidiosi sintomi gastrointestinali: gonfiore, senso di distensione addominale, dolore diffuso, diarrea che si alterna a stitichezza. Spesso si parla di Sindrome dell’Intestino Irritabile (IBS) o di Disordini Funzionali Gastrointestinali, altre volte tali sintomi sono associati alla rettocolite ulcerosa (RCU) o al Morbo di Crohn.

Grani e cereali sono la maggiore risorsa di carboidrati all’interno della dieta. I grani integrali ed i cereali contengono molte sostanze potenzialmente protettive per la salute dell’intestino.

I prebiotici maggiormente studiati sono i fruttani (frutto-oligosaccaridi FOS, inulina) e galatto-oligosaccaridi (GOS).

I carboidrati possono essere divisi in due grandi categorie:

• a catena corta che includono zuccheri, polioli e oligosaccaridi;
• a catena lunga che includono amido, amido resistenti e polisaccaridi non amidacei.

Durante la fermentazione, la microflora del colon fermenta i carboidrati non digeriti, per produrre dei sottoprodotti tra cui gas (idrogeno, metano e biossido di carbonio) e acidi grassi a catena corta (butirrato, propionato e acetato). Gli effetti dei carboidrati a catena lunga si hanno sul volume della massa fecale, tempo di transito più veloce e bassa acidificazione dell’ambiente luminale. Ci sono numerose evidenze sull’importanza degli acidi grassi a corta catena e del loro ruolo nel tratto gastrointestinale. Alcuni stimolano crescita ed attività di Bifidobacteria e Lactobacillus; questi sono definiti prebiotici ed includono fruttani e galatto-oligosaccaridi. Nonostante vi siano, chiare evidenze che i carboidrati a corta catena siano benefici per la salute, vi è una fetta della popolazione che risulta, intollerante ad essi, a causa di un  loro mal assorbimento nel piccolo intestino.

Le varie problematiche relative ai carboidrati a corta catena, sono state raggruppate sotto il termine di FODMAP (Oligosaccaridi, Disaccaridi, Monosaccaridi e Polioli Fermentabili).

Tali sostanze  hanno tre caratteristiche in comune:

• sono scarsamente assorbite nell’intestino tenue;
• sono molecole piccole, quindi osmoticamente attive, in grado di richiamare acqua nel lume intestinale;
• sono rapidamente fermentate dai batteri intestinali, con produzione di gas.

Essi sono presenti in diversi alimenti come il lattosio (latte), il fruttosio (pere, mele e miele), i fruttani e i FOS (carciofo, aglio, cipolla, grano e segale), i GOS (stachiosio e raffinosio) e i polioli (mannitolo e sorbitolo).

Tali sostanze che sono scarsamente assorbite nel tenue, e di piccole dimensioni, sono osmoticamente attive e facilmente fermentabili dai batteri intestinali. L’accumulo di questi materiale nell’intestino, in soggetti particolarmente sensibili, può portare all’aumento di liquidi (H₂O) e alla produzione di gas, tra cui idrogeno (H₂), metano (CH₄) e anidride carbonica (CO₂), nel lume intestinale. La distensione del lume intestinale determina gonfiore e forti dolori, e può essere causata da solidi, in particolar modo dalla massa di fibre ingerite e liquidi, la cui quantità è legata a fenomeni osmotici.

La dieta FODMAP si basa su una riduzione globale del consumo di alimenti che contengono queste sostanze, visto che il loro effetto è cumulativo e non dovuto a problemi di tipo immunitario o legati ad intolleranze, in modo da ridurre quei fenomeni di distensione che possono far scattare la risposta della porzione intestinale del sistema nervoso.

Il malassorbimento di FODMAP può essere causato dall’assenza di enzimi nel tratto luminale che, idrolizzano i legami glucosidici; dall’assenza o dalla ridotta attività dell’enzima lattasi, o dalla ridotta funzionalità dei trasportatori epiteliali (GLUT-2 e GLUT-5).

Nei soggetti in salute, l’aumento dei fluidi enterici, causato da cattivo assorbimento dei FODMAP, provoca un naturale effetto lassativo. Invece nei soggetti che soffrono di IBS (sindrome dell’intestino irritabile) si verificano dolori e gonfiori addominali, flatulenza. Una dieta povera in FODMAP, riduce tali sintomi.

Chi sono i FODMAP?

Il fruttosio è presente nel cibo sia libero sia legato al glucosio a formare saccarosio, il comune zucchero da cucina. L’assorbimento è infatti migliore quando è presente il glucosio e varia in maniera rilevante da soggetto a soggetto.

I fruttani sono piccoli polimeri di fruttosio. Il nostro intestino non ha gli enzimi per la digestione di questi composti che quindi sono substrato per  processi di fermentazione da parte dei batteri in ileo e colon.

Il lattosio è il disaccaride presente nel latte di tutti i mammiferi. La sua digestione dipende dall’ enzima lattasi, che idrolizza il disaccaride nei due monosaccaridi costituenti, il glucosio e il galattosio; l’enzima viene perduto durante la crescita. Solo una percentuale di adulti, molto diversa a seconda dell’etnia, mantiene l’enzima  e quindi la capacità di digerire questo zucchero in età adulta. Il malassorbimento del lattosio è facilmente identificabile con un semplice esame, il breath test.

I galattani sono polimeri del lattosio.

I polioli sono zuccheri  quali sorbitolo, maltitolo e xilitolo, scarsamente assorbiti nel tenue e soggetti a processi fermentativi spesso dipendenti dall’entità della dose consumata. I polioli sono utilizzati come dolcificanti industriali e sono indicati dalle seguenti sigle: sorbitolo (420), xilitolo (967), mannitolo (421), maltitolo (965). Dato il loro blando effetto lassativo è obbligatorio indicare presenza e possibili effetti collaterali nei cibi che li contengono.

Alimenti contenenti FODMAP

Oligosaccaridi: fruttani e galatto-oligosaccaridi presenti come forme di deposito nei cereali, in grano, orzo, segale, nei frutti (banana) e in molti vegetali: cipolla, aglio, carciofi, porro, parte bianca del cipollotto, aglio, scalogno, barbabietole, finocchi, piselli, cicoria, pistacchi, anacardi, legumi.

Disaccaridi: lattosio contenuto nel latte, budino, gelato e yogurt; e galattani molto abbondanti nei legumi, alimenti che sono uno dei cardini delle diete vegetariane e vegane e sono molto utilizzati in diverse cucine etniche, e presenti anche in diverse crucifere, come cavolo e cavoletti di Bruxelles.

Monosaccaridi: fruttosio in forma libera in mele, pere, mango, ciliegie, anguria, piselli, miele, sciroppo di glucosio-fruttosio; ampiamente utilizzato nella produzione di cibo industriale (bibite, dolci, prodotti da forno, ecc).

Polioli: sorbitolo, mannitolo, maltitolo e xilitolo, contenuti in mele, pere, albicocche, ciliegie, pesche, prugne, anguria, funghi, cavolfiori, gomma da masticare/caramelle senza zucchero alla menta/dolciumi. Il sorbitolo abbonda nei frutti ricchi di fruttosio mentre il mannitolo si trova soprattutto nei funghi.

Non tutti i FODMAP causano sintomi a tutti i pazienti, ma solo quelli che sono mal assorbiti. Di sicuro si sa che, fruttani e GOS sono sempre mal assorbiti e fermentati dalla microflora intestinale.

Dieta FODMAP

La dieta FODMAP il cui protocollo è stato proposto da Gibson e Sheperd della Monash University di Melbourne si articola in tre fasi ben distinte:

• alimentazione low FODMAP (è alquanto impossibile riuscire ad eliminare completamente tutte le sostanze FODMAP) fatta per 4-6 settimane, in modo da capire quale/i siano gli alimenti che causano fastidi intestinali e permette quindi di valutare se i sintomi che il paziente lamenta regrediscano grazie a un consumo minimo di queste sostanze.
• Al termine segue una fase di reintroduzione con la quale vengono testati gli alimenti eliminati nella fase precedente, in modo da capire le quantità e la frequenza di consumo che il soggetto è in grado di tollerare.
• Si procede poi con la fase di mantenimento. A seconda dei risultati avuti nella fase precedente si lavorerà per avere una dieta varia, per quanto possibile, facendo sempre attenzione alle quantità e alla frequenza con cui certi alimenti, vengono consumati.

La dieta FODMAP si è rilevata molto utile in pazienti che soffrono di sindrome del colon irritabile (IBS), anche se in una piccola porzione di soggetti, non è stata efficace.

In questa tabella riassuntiva i cibi con contenuto di FODMAP molto elevato. Durante la fase di eliminazione questi alimenti andrebbero evitati, mentre quelli con contenuto moderato possono essere consumati in piccole quantità.

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In alcuni soggetti che soffrono di sindrome del colon irritabile i sintomi possono essere dovuti anche ad altri alimenti, in grado di provocare sintomi fastidiosi attraverso meccanismi del tutto diversi. Ad esempio un consumo elevato di grassi può provocare dispepsia, dolori addominali, gonfiori, flatulenza e feci poco formate. Il caffè può indurre diarrea dato che la caffeina stimola l’attività motoria del colon e può determinare dispepsia e dolori addominali. L’alcol può causare difficoltà digestive, nausea e diarrea. Un uso eccessivo di alcuni tipi di fibre, come inulina e crusca di frumento o avena, può produrre gonfiore e dolore addominale.

Alcuni farmaci e integratori possono presentare degli effetti collaterali a carico dell’intestino. Il loro uso continuato potrebbe quindi contribuire alla persistenza di specifici sintomi. Gli antibiotici possono indurre diarrea e disturbi gastrici; la codeina, presente in molti analgesici, e il ferro, spesso presente in molti integratori possono provocare stitichezza; il magnesio, altro minerale spesso integrato, può causare nausea, gonfiore addominale e diarrea; la metformina, utilizzata nel trattamento del diabete di tipo 2, può indurre nausea, dolori addominali e diarrea.

Molti dei sintomi tipici di alcune malattie infiammatorie dell’intestino, come il morbo di Crohn e la rettocolite ulcerosa, sono sovrapponibili a quelli della sindrome del colon irritabile. Per questo motivo prima di iniziare la dieta FODMAP è bene capire se i sintomi riportati non possano essere dovuti a queste patologie: segni caratteristici sono la presenza di sangue nelle feci, anemia, perdita di peso e febbre persistente.

Sarebbe inoltre opportuno, prima di affrontare una dieta FODMAP valutare se il soggetto presenta intolleranza a glutine e/o lattosio o altre intolleranze meno comuni (istamina e amine endogene, solfiti, ecc) in modo da escludere potenziali fattori di disturbo pur in presenza di una attenta eliminazione.

Si tratta di una dieta che non può essere improvvisata e deve essere seguita secondo le indicazioni di un professionista che può fornire al soggetto informazioni dettagliate sui cibi da evitare completamente, su quelli da consumare con attenzione e su quelli che è invece possibile consumare liberamente. È necessario infatti fare attenzione e non escludere determinati cibi, senza che se ne abbia una reale necessità. Dal momento che una dieta a basso contenuto di FODMAP limita fortemente  la scelta di alimenti con ripercussioni sulla composizione della flora intestinale, ai pazienti devono essere proposti una serie di alimenti alternativi per garantire il giusto apporto di sostanze nutritive. È importante pianificare la dieta in modo da mantenere un contenuto adeguato di fibre e di amido, per evitare un’eccessiva riduzione dell’introito di materiale prebiotico e potenziali problemi relativi alla motilità, soprattutto dell’intestino crasso, e alla potenziale genesi di lesioni cancerose. Nello stesso tempo, visto che è il contenuto totale di FODMAP a creare problemi è bene pianificare con attenzione il consumo di certi alimenti e, nel caso i risultati non fossero quelli sperati, sarà necessario valutare la bontà dell’aderenza alla dieta e il concomitante consumo di altri cibi come amido resistenti, fibre, additivi chimici, grassi, ecc, che potrebbero contribuire alla sintomatologia evidenziata.

Si deve tener conto che, i disturbi intestinali potrebbero essere dovuti anche ad alterazioni della flora batterica intestinale con riduzione delle specie di Bifidobacterium e Lactobacillus, aumento di Clostriudium, in grado di fermentare i FODMAP, e sovracrescita batterica nel tenue che potrebbe anche causare rallentamento del transito intestinale. In alcuni casi è possibile suggerire una supplementazione con probiotici selezionati al fine di correggere gli squilibri.

Quando la FODMAP non funziona

Non tutti i pazienti rispondono bene ad una dieta FODMAP. Il 20-40% dei soggetti non presenta una riduzione apprezzabile dei sintomi dell’IBS. C’è da dire che essendo un regime alimentare abbastanza restrittivo, spesso i pazienti non lo rispettano totalmente, a volte per pigrizia, altre per semplice distrazione (lettura delle etichette alimentari, degli ingredienti presenti negli alimenti confezionati, assenza di particolari alimenti nelle etichette).

Mangiare fuori casa

Molti pazienti quando intraprendono un qualsiasi regime alimentare, pongono come prima domanda la problematica del mangiare fuori casa. Spesso essa è gestibile, ma nel caso di una dieta low FODMAP è alquanto difficile, sia perché non esistono ancora cibi certificati a basso contenuto di FODMAP e sia perché non sono stati individuati disciplinari per la preparazione di piatti low FODMAP. Inoltre il rischio aumenta se si è in viaggio e si consumano piatti etnici che possono essere estremamente ricchi di legumi, cereali, verdure ma tuttavia poco riconoscibili per le preparazioni particolari cui sono sottoposti. Tutto ciò però non deve scoraggiare ad intraprendere una dieta low FODMAP soprattutto se, si ottengono dei benefici per la nostra salute.

Bibliografia

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